待ち時間の短縮とスムーズな診療のため問診票の事前記入にご協力ください。
A4用紙に印刷、ご記入の上、来院時にお持ちください。
JR札幌駅北口にある、糖尿病・甲状腺疾患の専門クリニックです。
甲状腺学会認定専門医施設糖尿病学会認定教育施設III
問診票
初診の方
- 糖尿病・その他代謝疾患の診断を受けている方、もしくは疑いのある方【PDF145KB】
- 甲状腺疾患の診断を受けている方、もしくは疑いのある方【PDF165KB】
- 糖尿病・その他代謝疾患と甲状腺の両方で受診される方【PDF174KB】
- 高脂血症(脂質異常症)の診断を受けている方、もしくは疑いのある方【PDF202KB】
- その他の病気や症状で受診される方【PDF138KB】
※どの問診票を選べばよいかわからない方はクリニックまでお問い合わせください。記入についてご不明な点がある場合には空欄で構いません。
(本院：011-707-1024／アスティ45：011-205-6181)
再来の方
※4月末頃から本院で会計時にお渡ししている問診票と同じものです。